O que fazemos | Quimioembolização

O tratamento de quimioembolização foi iniciado em 1981 e é baseado na combinação de infusão intra-arterial de quimioterápicos com a oclusão do suprimento arterial do tumor (através de pequeno cateter posicionado na artéria do fígado, inserido na artéria por punção na virilha). Este tratamento tem eficácia devido ao fato dos tumores hepáticos receberem de 90 a 100% de seu suprimento sanguíneo das artérias do fígado. Estas artérias podem ser ocluidas (embolizadas) parcial ou totalmente sem afetar significativamente o parênquima hepático quando a veia porta está patente.

A quimioembolização é mais frequentemente realizada no tratamento do tumor maligno primário do fígado (Hepatocarcinoma). Ela está indicada nos pacientes que não são candidatos a tratamentos como ressecção cirúrgica ou ablação percutânea. Segundo os critérios da Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), a quimioembolização está indicada nos pacientes em estágio intermediário ou estágio B, definidos como pacientes com doença multinodular assintomática, restrita ao fígado e sem invasão vascular. Porém, atualmente, com o advento de novos materiais, mais eficazes e menos agressivos aos pacientes, existem inúmeros relatos de quimioembolização em tumores avançados com boa resposta e baixa toxicidade.

Existem inúmeros protocolos utilizando um ou mais (até três) quimioterápicos, partículas para embolização (Gelfoam, partículas de PVA, micro-esferas, etc.) e Lipiodol® (óleo de papoula). O uso do Lipiodol® é controverso e vários autores têm defendido sua utilização baseados na teoria que este composto aumentaria o tempo de exposição do tumor ao quimioterápico já que o tecido neoplásico não possui células de Kupffer e o Lipiodol se fixa ao tumor por muito mais tempo que no tecido hepático. Na tomografia computadorizada (TC), a deposição do Lipiodol® no tumor dificulta a avaliação da impregnação de contraste, que é fundamental na definição de viabilidade do tecido tumoral. Somente nos controles tardios é possível avaliação do sucesso terapêutico (12).

O prognóstico dos pacientes portadores de hepatocarcinoma melhorou com a utilização da quimioembolização e houve melhora significativa na tecnologia envolvida neste procedimento, com a introdução de cateteres de menor calibre (microcateteres) e material emboligênico de alta qualidade.

As microesferas para quimioembolização foram desenvolvidas recentemente e apresentam algumas vantagens sobre as demais partículas de embolização pois produzem oclusão uniforme e distal dos vasos tumorais. As microesferas são compressíveis e tem tamanho uniforme, evitando que haja oclusão dos microcateteres. Já as microesferas de PVA freqüentemente obstruem os microcateteres por não apresentarem esta compressibilidade. Como apresentam tamanho calibrado, as microesferas de têm penetração previsível de acordo com o diâmetro do vaso, diferente das microesferas de PVA e do gelfoam que formam grumos e produzem oclusão precoce e proximal dos vasos (Fig 24.6).

Recentemente foram desenvolvidas as microesferas superabsorventes, também chamadas DEB (“Drug-eluting beads”), que têm a propriedade de absorver o quimioterápico e liberá-lo lentamente durante vários dias (até 14 dias), ao contrário da quimioembolização “padrão”, que acarreta uma dose alta de quimioterápico com algumas horas de duração imediatamente após a sua injeção intra-arterial (7,8). A literatura médica internacional relata que o uso destas microesferas parece acarretar menos efeitos tóxicos e um maior grau de necrose nos tumores tratados. Esta tem sido a impressão da nossa equipe com o uso deste novo material.

Atualmente, existem duas microesferas de polímero superabsorvente no mercado brasileiro: a DC-Beads® (Terumo) e a Hepasphere® (Biosphere Medical), ambas são carregadas com doxorrubicina com dose total de 100 a 150mg por procedimento e liberadas obrigatoriamente com uso de microcateteres e cateterismo superseletivo, sem uso de Lipiodol®. Como a quimioembolização com estas microesferas é superseletiva e a dose de quimioterápico restrita ao fígado devido sua liberação lenta, os efeitos colaterais são potencialmente menores que na quimioembolização convencional permitindo assim que os pacientes com doença mais avançada suportem melhor o tratamento. Outra mudança no uso destas novas partículas é que os protocolos de quimioembolização utilizados com as mesmas são padronizados, ou seja, é seguido um protocolo pré-determinado pelos próprios fabricantes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Llovet JM, Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: chemoembolization improves survival. Hepatology (2003); 37:429-442.
  2. Lau WY, Lai EC. Hepatocellular carcinoma: current management and recent advances. Hepatobiliary Pancreat Dis Int (2008); 7:237-257.
  3. Lau WY, Leung TW, Yu SC, Ho SK. Percutaneous local ablative therapy for hepatocellular carcinoma: a review and look into the future. Ann Surg (2003); 237:171-179.
  4. Llovet JM, Real MI, Montaña X, et al. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial. Lancet (2002); 359:1734-1739.
  5. Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology (2002); 35:1164-1171.
  6. Lewis AL, Gonzalez MV, Lloyd AW, et al. DC bead: in vitro characterization of a drug-delivery device for transarterial chemoembolization. J Vasc Interv Radiol (2006); 17:335-342.
  7. Hong K, Khwaja A, Liapi E, et al. New intra-arterial drug delivery system for the treatment of liver cancer: preclinical assessment in a rabbit model of liver cancer. Clin Cancer Res (2006);12:2563-2567.
  8. Varela M, Real MI, Burrel M, et al. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: efficacy and doxorubicin pharmacokinetics. J Hepatol (2007); 46:474-481.
  9. Poon RT, Tso WK, Pang RW, et al. A phase I/II trial of chemoembolization for hepatocellular carcinoma using a novel intra-arterial drug-eluting bead. Clin Gastroenterol Hepatol (2007); 5:1100-8.
  10. Hong K, Khwaja A, Liapi E, et al. New intra-arterial drug delivery system for the treatment of liver cancer: preclinical assessment in a rabbit model of liver cancer. Clin Cancer Res (2006); 12:2563-2567.
  11. Malagari K, Chatzimichael K, Alexopoulou E. Transarterial Chemoembolization of Unresectable Hepatocellular Carcinoma with Drug Eluting Beads: Results of an Open-Label Study of 62 PatientsCardiovasc Intervent Radiol (2008); 31:269–280.
  12. Bruix J, Sherman M, Management of Hepatocellular carcinoma. Hepatology (2005); 42:1208–1236.
  13. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Clinical management of hepatocelular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL Conference. J Hepatol (2001); 35:421–430.
  14. Llovet JM, Bisceglie AM, Bruix J, et al. For the Panel of Experts in HCC-Design Clinical Trials: Design and Endpoints of Clinical Trials in Hepatocellular carcinoma. J Natl Câncer Inst (2008); 100:698–711.

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